Delta t forscht
| Der Delta t Fragebogen
Schlafverhalten
Delta t will eine Statistik über das Schlafverhalten seiner Homepage-Besucher aufbauen.
Wenn ihr euch hieran beteiligen möchtet, benötigen wir von euch folgende Angaben:
Ich kann schlafen wie ich will:
-- bitte auswählen --
immer
meistens
manchmal
nie
nur an Wochenenden
Wenn ich könnte wie ich wollte,
würde ich schlafen:
von
bis
Uhr
egal wann, aber mindestens
Stunden
Besonderheiten:
Tatsächlich schlafe ich aber:
von
bis
Uhr
zu unterschiedlichen Zeiten
Stunden
Aus folgenden Gründen:
Geboren am, um, in:
am
um
Uhr, Geburtsort:
Beruf:
Ich bin
männlich
weiblich
∆t Netzwerk
(Angaben optional)
In unserem Netzwerk zeitversetzter Leistungen wollen wir unseren Mitgliedern mitteilen, welche Dienstleistungen und Produkte
sie bei anderen Mitgliedern und auch bei Nicht-Mitgliedern zu zweitnormalen Zeiten erhalten können.
Falls ihr Euch hieran beteiligen wollt, benötigen wir von euch folgende Informationen
(falls Ihr keine Leistungen anbieten wollt, könnt ihr diesen Teil einfach offen lassen und nur den Fragebogen absenden):
Ich biete folgende Leistungen / Produkte
zu
Delta t-Zeiten
an:
Vorzugsweise wann
(Zeiten und Tage):
von
bis
Uhr
an folgenden Tagen
-- bitte auswählen --
Montag - Freitag
Montag - Samstag
Montag - Sonntag
Wochenende + Feiertage
nach Vereinbarung
Vorname(n):
Familienname / Titel:
Firma:
Straße / Nr:
Postleitzahl / Ort:
Land:
Telefon:
Fax:
Email:
Ich bin damit einverstanden, dass
meine persönlichen Daten elektronisch
erfasst, gespeichert und für die oben
genannten Zwecke verwendet werden.
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